Приложение
к Порядку подачи и рассмотрения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации, а также требования к составу документов, прилагаемых к заявлению об установлении такого публичного сервитута, и требования к содержанию решения об установлении
такого публичного сервитута (п. 2), утвержденному приказом Минтранса России
от 10 августа 2020 г. № 297
Рекомендуемый образец

1			
(регистрационный номер)	В	Администрацию Камешкирского района Пензенской области	
01.01.2022 г.		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных
автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства
инженерных коммуникаций и их эксплуатации
ООО «ООО» 
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
владельца инженерной коммуникации)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги   с.Р.Камешкир – с.Лапшово 

(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым №  0000:000000:00		, находящегося по адресу:
(указывается при наличии)
Камешкирский район С.Р.Камешкир 
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение,
	,
владение и др., иные адресные ориентиры)
для использования в целях  эксплуатации существующего линейного объекта 

на срок  10 лет	.
(указать испрашиваемый срок публичного сервитута)
Местонахождение заявителя:  000000 г.Пенза ул.Строителей д.xx кв.xx

(почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
000000 г.Пенза ул.Строителей д.xx кв.xx
(фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Телефон и факс (с указанием кода города)   8 841 2 000000

ИНН  5800000000000

ОГРН  00000000000000

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Сведения о представителе заявителя:
Иванов Иван Иванович тел. 8 841 2 000000
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))
Устав от 01.01.1111 г.
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Обоснование необходимости установления публичного сервитута     эксплуатации существующего линейного объекта .

Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано заявление об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения): собственность	.

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копия свидетельства о государственной регистрации права 
Схема расположения границ публичного сервитута М1:100000 на 1 л.
Копию принятого решения прошу направить по адресу:  	 
  000000 г.Пенза ул.Строителей д.xx кв.xx
(почтовый адрес заявителя)
Заявитель  Иванов Иван Иванович 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
«		»		20		г.	М.П.