Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании решений о предоставлении водных объектов в пользование, утвержденному приказом Минприроды России 
от 29.06.2020 № 400
Форма
Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование 
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта 
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование – для юридического лица
и индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для физического
лица – Ф.И.О. с указанием данных документа, удостоверяющего его личность)
ИНН		КПП		ОГРН			
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС			
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								

выдан	«		»		г.		
						(когда и кем выдан)	
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код 
подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	«		»		г.		,	
						(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной		
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
«		»		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2))

(обоснование вида, цели и срока водопользования)
для: (нужное отметить)
	сброса сточных вод;	
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;	
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;	
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;	
	разведки и добычи полезных ископаемых;	
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;	
	подъема затонувших судов;	
	сплава древесины;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;	
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).	
Со сроком:
с «		»		20		г. по «		»		20		г.	
(указывается дата начала и окончания водопользования)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г. «		» ч. «		» мин.	
(дата и время подачи заявления)
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)