Руководителю структурного
подразделения 
от	“		”		202		г. №		Органа охраны объектов культурного	
наследия,
адрес

от  
(наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:

(улица, дом, корпус, строение)

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(адрес электронной почты )

(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
	
(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
	
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		
Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:
	
(наименование проектной документации)
	
(состав проектной документации)
Организация:
	
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица))
Адрес места нахождения организации:
	
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)
	
(город)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Ответственный представитель:		
(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)		
Прошу принятое решение (нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на		л.	

	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз.
на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)