Приложение N 1
к Административному регламенту
"Согласование проектной
документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта
культурного наследия"

                                   Департамент Пензенской области по охране
                                              памятников истории и культуры

                             от ___________________________________________
                            (наименование юридического лица с указанием его
                                организационно-правовой формы или фамилия,
                              имя, отчество (при наличии) физического лица)

                                     Адрес (местонахождение) заявителя:
                             ______________________________________________
                                     (улица, дом, корпус, строение)
                             ______________________________________________
                             (республика, область район, город федерального
                                    значения, автономная, край, индекс)
                             ______________________________________________
                                        (адрес электронной почты)
                             ______________________________________________
                                          (контактный телефон)

Заявление
о согласовании проектной документации на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного
в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)	

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)	

(город)	

Улица	дом	корпус/строение	офис/кв.	

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)	

(состав проектной документации)	

Организация

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица,
фамилия, имя, отчество - для физического лица)	

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)	

(город)	

улица	дом	корпус/строение	офис/кв.	

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер		
	Дата выдачи		

Ответственный исполнитель:		
	(фамилия, имя, отчество)	

Контактный телефон: (включая код города)		

Прошу принятое решение (нужное отметить знаком "V"):

┌────────┐
│        │выдать лично на руки
└────────┘

┌────────┐
│        │направить по почте
└────────┘

┌────────┐
│        │направить на электронный адрес
└────────┘

Приложение:

┌─────┐                                       │
│     │Проектная документация по сохранению   │в 2 экз. на ____ л.
│     │объекта культурного наследия           │
└─────┘                                       │

┌─────┐                                       │
│     │Положительное заключение акта          │в 2 экз. на ____ л.
│     │государственной историко-культурной    │__________________
│     │экспертизы проектной документации по   │
│     │сохранению объекта культурного наследия│
└─────┘                                       │

(должность)	(подпись) М.П.	(Ф.И.О. полностью)