Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 22

Заявление принято	«		»		20		 г.,		Территориальный отдел ЗАГС Первомайского района 
г. Пензы	
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
		Антонова	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		Мария	
Запись акта о рождении		Ивановна	
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
от	«		»		20		 г.		ул. Первомайская, д. 3, г. Пенза	,	
			
		(адрес места жительства)	
			,	
		паспорт гражданина России	
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия	5613	№	587496	,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	14.03.2012	
				(дата выдачи)	
		52-55-86	
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ
С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО
ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия	Антонов	
имя	Никита	
отчество	Владимирович	
Территориальный отдел ЗАГС Первомайского района г. Пензы	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта о рождении №	7	от «	11	»	января		2012	г.,	
фамилия матери	Антонова	
имя матери2	Мария	
отчество матери2	Ивановна	
дата рождения матери	«	26	»	ноября		1990	 г.	
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
V	внести следующие сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)	Антонов	
имя	Владимир	
отчество	Николаевич	
	исключить сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)		
имя		
отчество		
	изменить сведения об отце ребенка:	
имя		 на имя		
отчество		 на отчество		
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
«		»		20		 г.		
							(подпись)