Приложение № 2
Административному регламенту 

Форма Заявления о предоставлении Услуги 

                                                        ___________________________________________
                                                                           (наименование Организации)

Ф.И.О. __________________________________________ 
                                                                      (наименование) Заявителя   (представителя Заявителя) 

 __________________________________ 
                                                                                                            почтовый адрес  (при необходимости)
                                                                                      ____________________________ 
(контактный телефон) (адрес электронной почты) 
____________________________ 
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) 
____________________________ 
(реквизиты документа,  подтверждающие 
полномочия представителя Заявителя) 

Заявление о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу «Запись на обучение по дополнительной образовательной программе» в целях обучения 
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле
на _____________________________________________________________________
(наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая)) - обязательное поле
С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).
Я, __________________________________________________________________, даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги «Запись на обучение по дополнительной образовательной программе». Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.
К Заявлению прилагаю:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_____________________            _______________                       _________________
    заявитель (представитель заявителя)                                подпись                                                                       расшифровка подписи 

Дата «____» ________________ 20_____г.