В администрацию Юровского сельсовета Мокшанского района Пензенской области
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
от ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу: _______________________________________
_________________________________тел.______________________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Прошу предоставить мне на состав семьи ___________человек жилое помещение специализированного жилищного фонда для временного проживания (в маневренном жилищном фонде, служебное жилое помещение) на время работы, капитального ремонта или реконструкции жилого помещения (дома).
Единственное жилое помещение утрачено в связи с _________________________________
 
К заявлению прилагаю документы:
1. _____________________________________________________________________________________;
 
2. _____________________________________________________________________________________;
 
3. _____________________________________________________________________________________;
 
4. _____________________________________________________________________________________;
 
5. ___________________________________________________________________________________;
 
6._____________________________________________________________________________________;
 
7._____________________________________________________________________________________;
 
Подписи совершеннолетних членов семьи:
 ________________________    (_______________________________)
                                                                (И.О.Фамилия)
__________________________ (______________________________)
                                                                (И.О.Фамилия)
_________________________   (_______________________________)
                                                                (И.О.Фамилия)
_________________________   (_______________________________)
                                                               (И.О.Фамилия)
 
"_______"_________________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________________