Приложение № 3
к Административному регламенту

В _________________________
(наименование уполномоченного органа предоставляющего муниципальную услугу)

__________________________
 от_________________________
 ____________________________

                         Заявление

Прошу выдать дубликат аттестата об основном общем или среднем общем образовании в замен утерянного подлинника серия _________ _____
№ ________________________ за ___________ г. в связи с его утерей при следующих обстоятельствах (перечислить). Копии документов прилагаются.

Контактные телефоны:
дом. ___________________________, раб.______________________________
моб.______________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________ ______________________________
                                   (дата)                                                                                       (подпись)