Приложение 1
к административному регламенту 
по предоставлению муниципальной 
услуги «Согласование создания места 
(площадки) накопления твердых
 коммунальных отходов»

Форма
заявки на предоставление муниципальной услуги

Главе администрации
рабочего поселка Башмаково 
от ________________________________________________
                                 (Ф.И.О.(отчество при наличии) полностью заявителя физического лица)
  Паспорт: серия _____________ номер __________________
                          Кем выдан _________________________________________
                        Когда выдан _______________________________________
                        Почтовый адрес: ___________________________________
                        ___________________________________________________
___________________________________________________
(Ф.И.О. .(отчество при наличии) представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающие его полномочия)
                        Данные для связи с заявителем:
                        ___________________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной 
почты, а также контактный телефон)
                        от ________________________________________________
                                  (наименование юридического лица)
                        Сведения из ЕГРЮЛ,  ____________________________________________
                        Адрес: ____________________________________________
                        ___________________________________________________
    Данные для связи с заявителем:
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
       (указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной 
почты, а также контактный телефон)

 от ________________________________________________
(Ф.И.О. .(отчество при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН в ЕГРИП ___________________________________
                        Почтовый адрес: ___________________________________
                        ___________________________________________________
                        Данные для связи с заявителем:
                        ___________________________________________________
                        ___________________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной 
почты, а также контактный телефон)

ЗАЯВКА
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов по адресу:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________;
Размещение места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов будет осуществляться на земельном участке: входящем в состав общего имущества многоквартирного дома / на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности / на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена (нужное подчеркнуть)
    -  адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного
участка иное описание местоположения земельного участка) - _____________;
    -   кадастровый   номер земельного участка (или кадастровые номера
земельных участков) в случае наличия - ________________________________;
    -   срок   использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта - _______________________________________________;
    -   срок проведения работ по размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов _______________________________________;
    - сведения о площади планируемого к размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров, бункеров с указанием их объема____________________________________________________;
     - данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые планируется складировать в создаваемом месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов  (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов________________________________.

Способ получения результата муниципальной услуги: ______________________________
   Прилагаемые документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

___________                    _____________                               _______________________
   (дата)                                           (подпись)                                                    (расшифровка подписи)