Приложение № 1  к Порядку выдачи разрешения
 на осуществление земляных работ
 на территории Лопатинского сельсовета 
Лопатинского района Пензенской области

Главе администрации Даниловского сельсовета 
Лопатинского района Пензенской области
Дондуковой К.В.
Для физических лиц
от Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О. (отчество при наличии))

проживающего: Пензенская область, 
Лопатинский район, с. Генеральщино, 
ул. Центральная, 1
 тел. 88001234567
документ, удостоверяющий личность: паспорт
серия 5600 № 565656
когда и кем выдан МОУФМС России по Пензенской области, 25.01.2031

Для юридических лиц
от ___________________________________
(наименование должности, (Ф.И.О. (отчество при наличии) 
руководителя юридического лица,
______________________________________________
полное наименование юридического лица)
ОГРН ________________________________
Фактический адрес: ____________________
Данные для связи с заявителем:
____________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной
почты, а также по желанию контактный телефон)

заявление
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на территории Даниловского сельсовета Лопатинского района Пензенской области, размером: 600 кв.м.
Адрес места осуществления земляных работ: Пензенская область, Лопатинский район, с. Генеральщино, ул. Центральная, 1
Вид земляных работ: плановые работы по прокладке водопровода
                                                             (аварийные/плановые)
Для выполнения указанных работ все необходимые материалы и механизмы имеются, по окончании осуществления земляных работ гарантируем восстановление нарушенного благоустройства в полном объеме.
Срок осуществления земляных работ прошу установить:
Начало:  «25» июня 2032 года.
Окончание: «25» июля 2032 года.
Окончание работ по восстановлению благоустройства «27» июля 2032 года.
Ответственным за осуществление земляных работ является: ООО «Горводоснаб»
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, адрес регистрации, номер телефона)

«24» июня 2032 года                    ______________                                 Иванов И.И.
                                                                                    (подпись)                (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица либо наименование должности
(Ф.И.О. (отчество при наличии) руководителя юридического лица - в случае, если заявитель - юридическое лицо) 
МП (при наличии)