Приложение
к Порядку подачи и рассмотрения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации, а также требования к составу документов, прилагаемых к заявлению об установлении такого публичного сервитута, и требования к содержанию решения об установлении
такого публичного сервитута (п. 2), утвержденному приказом Минтранса России
от 10 августа 2020 г. № 297
Рекомендуемый образец

(регистрационный номер)	В		
		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных
автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства
инженерных коммуникаций и их эксплуатации

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
владельца инженерной коммуникации)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги  

(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым №  		, находящегося по адресу:
(указывается при наличии)

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение,
	,
владение и др., иные адресные ориентиры)
для использования в целях  

на срок  	.
(указать испрашиваемый срок публичного сервитута)
Местонахождение заявителя:  

(почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

(фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Телефон и факс (с указанием кода города)  

ИНН  

ОГРН  

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Сведения о представителе заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)
Обоснование необходимости установления публичного сервитута  

	.

Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано заявление об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения):  	.

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу:  		.
(почтовый адрес заявителя)
Заявитель  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
«		»		20		г.	М.П.