Форма № 2

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

 (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

 (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство 
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»				г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  Иванова

имя  Ирина

отчество  Сергеевна	;

указать место рождения ребенка   

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность	___	
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)						
			внести в свидетельство		не вносить в свидетельство	
						
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№					
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
				
			,			
				(дата выдачи)		
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
	внести	
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)  

имя  

отчество  

	не вносить	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,

серия		№		от «		»				г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
	решение суда об установлении факта рождения от
	«		»				г.,	

(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

«		»	января	20	18	г.				
							(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)