В  Госжилстройтехинспекцию Пензенской области
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, 
уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов 
(далее – орган гостехнадзора)
От  ООО «Спектр58»	,
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)
индекс:	450005	, адрес юридического лица в пределах места	
нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения
г. Пенза, ул. Московская, 12

Тел.:	+79270000000	ОГРН:	1030000000000	ИНН:	5800000000	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее – машины):  Трактор Беларус-82.1

(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код	58	серия	УЕ	номер	0002	
Год выпуска  2012

Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN)  123123	;

номер двигателя  234234

Документы, подтверждающие право собственности,
Паспорт самоходной машины

Договор купли-продажи (для незарегистрированной техники)

Платежное поручение об уплате госпошлины №	2	от	«	11	»	января	20	21	г.	
Сумма  400	рублей.

	Информация о проведении ТО машины		
	Заполняется заявителем:		
	ТО машины прошу провести по адресу:		
			
	г. Пенза, ул. Нейтральная, 1		
	Дата осмотра:	«		»		20		г.	
	Время осмотра:			
			
ТО машины доверяется провести:
Иванов Иван Иванович, механик, паспорт 5600 122123 выдан ОВД Ленинского

района г. Пензы, 12.12.2012
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего
личность, серия, номер, когда и кем выдан)

+79270000000		V		Петров А.А.			
(контактный телефон)		(подпись)		(фамилия, инициалы руководителя организации)		(дата, месяц, год)	
М.П.
ТО машины провел:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
По результатам ТО машины получено:
		свидетельство о прохождении технического осмотра: серия		
			номер;	

		акт технического осмотра: серия		номер		.	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	Отметка о принятии заявления	
	Дата:	«		»		20		г.	
	Государственный инженер-инспектор	
	органа гостехнадзора:		Подпись: