Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма
заявления об аттестации

                                                    Начальнику
                                                    Госжилстройтехинспекции
                                                    Пензенской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        гражданина, претендующего на получение аттестации эксперта

Я, Иванов Иван Иванович_______________________________________
                   фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу аттестовать меня в качестве   эксперта,   привлекаемого  Управлением государственной инспекции в жилищной,  строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов  техники Пензенской области к проведению мероприятий в рамках
_________лицензионного контроля_________________________________
   указать вид или виды государственного контроля (надзора): федеральный
государственный надзор в сфере образования и (или) федеральный государственный контроль качества образования и (или) лицензионный контроль

для проведения следующих экспертиз:
давление в системе отопления многоквартирного дома____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
Адрес места жительства   г. Пенза, ул. Ивановская, д. 1, кв. 11                    

Данные документа, удостоверяющего личность
Вид                      паспорт___________________________________________
Серия 5606________________________________________
Номер 565656                   ___________________
Кем выдан ОВД Ивановского района г. Иваново
Когда выдан 20.10.90              
Номер телефона 201020
Адрес электронной почты  ngfhfd@mail.ru
Идентификационный номер налогоплательщика 111111111111    

К заявлению прилагаю копии следующих документов:
                                                                      ┌───┐
- копию документа, удостоверяющего личность                           └───┘
                                                                      ┌───┐
- копию документа о высшем профессиональном образовании               └───┘
                                                                      ┌───┐
- копии документов о дополнительном профессиональном образовании      └───┘
                                                                      ┌───┐
- копии документов об ученой степени, ученом звании (при наличии)     └───┘
                                                                      ┌───┐
- копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности      └───┘

     10.10.19
     дата подачи заявления                       И.И.Иванов