Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
 
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________
муниципального образования)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
 
от ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда  выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество  лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти  правомочия  и прилагаемого к заявлению.
 
Место нахождения жилого помещения: _____________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
 
Собственник(и) жилого помещения:        __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Прошу разрешить __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
 
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
  Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__г.
по "___" _________ 200__ г.
  Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ________
часов в ___________ дни.
 
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" __________ ___ г. N ___________:
 
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ,  удостоверяющий личность  (серия, номер, кем и когда выдан) 	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении  подписей лиц 	
1	2	3 	4	5 	

 	 	 	 	 	
 
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
 
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ на ___________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;
3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране  памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,в котором  оно находится, является  памятником  архитектуры, истории  или культуры) на _________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие  временно отсутствующих членов семьи нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
 
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ______________ 200__ г.  ____________ ____________________
  (дата)  (подпись  (расшифровка заявителя) подписи заявителя)
"___" ______________ 200__ г.  ____________ ____________________
  (дата)  (подпись  (расшифровка заявителя) подписи заявителя)
"___" ______________ 200__ г.  ____________ ____________________
  (дата)  (подпись  (расшифровказаявителя) подписи заявителя)

"___" ______________ 200__ г.  ____________ ____________________
  (дата)  (подпись  (расшифровка заявителя) подписи заявителя)
 
--------------------------------
  <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением  на основании договора аренды -арендатором,  при пользовании жилым  помещением  на праве собственности -собственником (собственниками).
 
--------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
 
Документы представлены на приеме  "___" ____________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении
документов  "___" ____________ 200__ г.
  N _________
Расписку получил  "___" ____________ 200__ г.
  _____________________________
  (подпись заявителя)
_______________________
(должность,
_______________________________________________ ______________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)