Приложение № 1
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. № 765н
Типовая форма
(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)
Министру труда, социальной защиты и демографии Пензенской области
Качану А.А.
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)
Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда
Заявитель

(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации организаций, ИНН, ОГРН, телефон – для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц)
Место нахождения

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты – при наличии)
Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий труда:

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
Данные по объекту государственной экспертизы

(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности) занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться государственная экспертиза условий труда)
Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии):

(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение экспертизы (заполняется при наличии)
Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:
оценки фактических условий труда работников,
(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:
оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
и по результатам выдать заключение.
Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)
Перечень представленных на экспертизу документов:

(приводится перечень документов, представленных на государственную экспертизу условий труда)
Заявитель
					
(наименование должности, в случае 
если заявителем является 
юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П. (для юридических лиц (при наличии)
«		»				г.	

Приложение № 2
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. № 765н

Типовая форма

(только для заявителей - физических лиц)	

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных	

    Я, __________________________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в  соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ                     «О  персональных  данных»,  зарегистрирован(а)  по адресу:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по проведению государственной
экспертизы условий труда даю согласие: 
Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области 
   (указывается наименование оператора и (или) должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: _ул. Некрасова, д, 24, г. Пенза_________________________________,
                                            (юридический и (или) фактический адрес расположения оператора)

на обработку моих персональных данных, а именно:
__________________________________________________________________________________,
(указывается перечень персональных данных,
на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных согласно заявлению на проведение государственной экспертизы условий труда)

то  есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального  закона  от  27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных».
    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной форме.
    Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006             № 152-ФЗ  «О  персональных  данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		(дата)