Приложение № 1
к Административному регламенту
«Выдача разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления
земельных участков и установления сервитута»
_____________________________________________
                           (уполномоченный орган местного самоуправления)
                              адрес: с.Тимирязево, ул. Первомайская,д.2

                              от Иванова Ивана Ивановича
                                    (Ф.И.О. или наименование заявителя)
                              реквизиты документа, удостоверяющего личность
                              5600 000001 Выдан 01.01.1998 г,
                              (Вариант для юридического лица:
                              ОГРН _______________________________________,
                                свидетельство о государственной регистрации
                              заявителя в ЕГРЮЛ __________________________)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: _______________, факс: ____________,
                              адрес электронной почты: ____________________
Заявление
о выдаче разрешения на использование
земель (или: земельного участка),
находящихся в государственной
(или: муниципальной) собственности

    Заявитель осуществляет деятельность по _______________________________.
Для проведения работ по ___________________________________________________
                          (цель проведения работ согласно п. 1 ст. 39.34
                              Земельного кодекса Российской Федерации)
в районе ____________________________ Заявителю требуется земельный участок
площадью ______ кв. м с кадастровым номером (координатами) ________________
на срок с "___"____________ ____ г. по "___"_________ ____ г.
   Информация о необходимости осуществления  рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для  обеспечения космической деятельности, земель обороты, безопасности и земель иного  специальности назначения ( за исключением  земель,  указанных в пункте 3 части статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении  которых подано заявление, -в случае такой необходимости.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации, п. п. 2 - 5 Правил выдачи разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.11.2014 N 1244, заявитель просит предоставить ему разрешение на использование земель (или: земельного участка), находящихся в государственной (или: муниципальной) собственности площадью ___ кв. м с кадастровым номером (координатами) _______________________________ на срок с "___"__________ ____ г. по "___"_________ ____ г.
Надлежащее выполнение предусмотренных ст. 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.
Приложение:
1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя.
2. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).
3. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости.
4. Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр.
5. Иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации.
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем Заявителя).

    "___"____________ ____ г.

    Заявитель (представитель):
    ______________/_____________________
      (подпись)          (Ф.И.О.)