В  Госжилстройтехинспекцию Пензенской области
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, 
уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов 
(далее – орган гостехнадзора)
От  Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)
Тел.:	+79270010101	ОГРИП:		ИНН:	56000000000000	
Адрес:  г. Пенза, ул. Сурская, 12
(адрес места проживания физического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее – машины):  Трактор Беларус-82.1

(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код	58	серия	УЕ	номер	0001	
Год выпуска  2015

Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN)  80801212	;

номер двигателя  123123

Квитанция об уплате госпошлины №	2	от «	11	»	января	20	21	г.	
Сумма  400	рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:
Паспорт самоходной машины

Договор купли-продажи (для незарегистрированной техники)

	Информация о проведении ТО машины		
	Заполняется заявителем:		
	ТО машины прошу провести по адресу:		
	г. Пенза, ул. Сурская, 12		
			
	Дата осмотра:	«		»		20		г.	
	Время осмотра:			
			
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление
Госжилстройтехинспекцией Пензенской области
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
г. Пенза, ул. Сурская, 12
(почтовый адрес)
+79270010101		ivanov@mail.ru	
(телефон)		(адрес электронной почты)	

Подпись	V		Иванов И.И.	
(расшифровка подписи)
Дата  

ТО машины доверяется провести:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, контактный телефон)

ТО машины провел:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
По результатам ТО машины получено:
		свидетельство о прохождении технического осмотра: серия		
			номер;	

		акт технического осмотра: серия		номер		.	

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

	Отметка о принятии заявления	
	Дата:	«		»		20		г.	
	Государственный инженер-инспектор	
	органа гостехнадзора:		Подпись: