Форма № 1

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

Территориальный отдел ЗАГС 
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Октябрьского района 
г. Пензы

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

8 000 000 00 00
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):	V	мужской	

		женский	

дата рождения	«	00	»	января	20	18	г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  Иванов 

имя  Сергей

отчество  Иванович	;

указать место рождения ребенка   Россия, Пензенская область, г. Пенза

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия	Иванова	Иванов	
Имя	Инна	Иван	
Отчество	Петровна	Иванович	
Дата рождения	«	00	»	января		0000	г.	«	00	»	января		0000	г.	
			
Место рождения	Пензенская область,
Нижнеломовский район,
с. Галицино	г.Пенза	
Гражданство	РФ	РФ	
Национальность	___	___	
Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
		V	не вносить		V	не вносить	
			в свидетельство			в свидетельство	
Место жительства	Россия, Пензенская область,     г. Пенза, ул. Красная, д.00, кв.000	Россия, Пензенская область,     г. Пенза, ул. Красная, д.00, кв.000	
Документ, удостоверяющий личность		паспорт			паспорт		
		(наименование)			(наименование)		
	серия	11 11	№	111111	,	серия	11 11	№	111111	,	
		Отделением УФМС России по Пензенской области в Нижнеломовском района 			ГУ МВД России по 		
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
					Пензенской области области		
			,			,	
		00.00.0000			00.00.0000		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака  отдел ЗАГС  администрации Октябрьского района г. Пензы
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Волгоградской области

запись акта №	000	от «	00	»	января		0000	г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V	медицинское свидетельство о рождении	Пензенский городской «Родильный дом» №2 	
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия	00	№	000000	от «	00	»	января		0000	г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

	решение суда об установлении факта рождения от
	«		»				г.,	

(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

Иванов					
(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«	00	»	января	20	18	г.