Наименование органа опеки
и попечительства
(уполномоченного органа)

Заявление
о даче согласия на обмен жилыми помещениями, которые
предоставлены по договорам социального найма и в которых
проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей
нанимателей данных жилых помещений

1. Сведения о заявителе:

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Наименование документа, удостоверяющего личность		
серия и номер документа		
когда выдан		
кем выдан		
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		

Прошу дать согласие на обмен жилых помещений, предоставленных по договору социального найма.

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого
подается настоящее заявление:

Фамилия		Имя		
Отчество		Дата рождения		

3. Сведения о жилом помещении, в котором проживает
в качестве члена семьи несовершеннолетний:

Реквизиты договора социального найма		
Адрес		
Общая площадь жилого помещения		
Жилая площадь		
Количество комнат		

4. Сведения о жилом помещении, в котором будет проживать
в качестве члена семьи несовершеннолетний:

Реквизиты договора социального найма		
Адрес		
Общая площадь жилого помещения		
Жилая площадь		
Количество комнат		

С сохранением за указанным в настоящем заявлении несовершеннолетним членом моей семьи права пользования жилым помещением.

Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
               (в свободной форме указывается причина обмена
                   жилыми помещениями, иная информация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Согласие всех заинтересованных  сторон имеется,  считаю,  что  жилищные
права членов моей семьи не ущемляются.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) _______________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________________.

    Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌─┐
└─┘  вручить лично;
┌─┐
└─┘  направить почтой на бумажном носителе
по                                                                  адресу:
___________________________________________________________________________
                   (заполняется при направлении решения по почте)

    Дата                                                  Подпись заявителя

    Я                                                                   даю
___________________________________________________________________________
                     наименование органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
согласие  на обработку моих персональных данных, включающих в себя фамилию,
имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою
личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и выдавшем его
органе,   адрес   места   жительства   (регистрации),   адрес  фактического
проживания.
    Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью  предоставления  мне государственной услуги "Согласие на обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор,  систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами, уточнение,
использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
    Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
    Данное соглашение действует на период:
    1.  Предоставления мне государственной услуги "Согласие на обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    2.   Хранения   моих  персональных  данных  в  архиве  органа  опеки  и
попечительства.
    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.

5. Сведения о законном представителе или доверенном лице
заявителя:

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Наименование документа, удостоверяющего личность		
серия и номер документа		
когда выдан		
кем выдан		
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)		
серия и номер документа		
когда выдан		
кем выдан		

    Дата                                    Подпись законного представителя
                                                  (доверенного лица)

    Я                                                                   даю
___________________________________________________________________________
                наименование органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)
согласие  на обработку моих персональных данных, включающих в себя фамилию,
имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою
личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и выдавшем его
органе,   адрес   места   жительства   (регистрации),   адрес  фактического
проживания,   реквизиты  документа,  подтверждающего  полномочия  законного
представителя (доверенного лица).
    Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью  предоставления  государственной  услуги  "Согласие  на  обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор,  систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами, уточнение,
использование,   обезличивание;  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
    Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
    Данное соглашение действует на период:
    1.  Предоставления  государственной  услуги  "Согласие  на обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    2.   Хранения   моих  персональных  данных  в  архиве  органа  опеки  и
попечительства.
    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.

Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства