Приложение 1
                                        к административному регламенту предоставления 
                                        муниципальной услуги «Проведение осмотра зданий, сооружений в целях оценки их технического состояния
 и надлежащего технического обслуживания»

Главе Администрации рабочего поселка Башмаково
от Ивановой Марии Ивановне
___________________________________________
 зарегистрированного(-ой) по адресу:
__р.п. Башмаково_ул. Губкина ________________
___________________________________________
почтовый адрес:___улица Губкина 1____________
___________________________________________
___________________________________________
тел.8(84143)__4-10-00________________________
эл. почта:___________________________________
документ, удостоверяющий личность:
__паспорт__________________________________
серия _5615_________ номер ______000000_____
кем и когда выдан:____________________________
_____________________________________________
государственный номер записи регистрации юридического лица:
___________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком проведения осмотра зданий, сооружений в целях оценки их технического состояния и надлежащего технического обслуживания, утвержденного … … (вид и реквизиты муниципального правового акта представительного органа муниципального образования) извещаю о нарушении требований действующего законодательства Российской Федерации к эксплуатации зданий, сооружений (о возникновении аварийных ситуаций в зданиях, сооружениях или возникновении угрозы разрушения зданий, сооружений):
_________________________________________________________________________
описание нарушения требований действующего законодательства Российской Федерации к эксплуатации зданий, сооружений, причина возникновения аварийных ситуаций в зданиях, сооружениях или возникновения угрозы разрушения здания, сооружения
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: __Губкина 1______________________________________.
В связи с вышеуказанным прошу выдать лицу, ответственному за эксплуатацию   зданий, сооружений рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений требований законодательства Российской Федерации к эксплуатации зданий, сооружений по указанному адресу.
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу (нужное отметить в квадрате):

	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через МФЦ
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ________Иванова____________________________________ ________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)                            (подпись)

Дата «_1___» _____06_______ 2021 г.