Социальное управление города Пензы 

Заявление
о заключении договора о приемной семье и выплате
вознаграждения

1. Сведения о заявителе

Фамилия	Иванова 	
Имя	Мария 	
Отчество (при наличии)	Ивановна 	
Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт 	
серия и номер документа	5800 123455	
когда выдан	06.10.2025	
кем выдан	УМВД России по Пензенской области 	
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	Г. Пенза, ул. Ленина, д.1, кв.1 	
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	Г. Пенза, ул. Ленина, д.1, кв. 1 	

2. Сведения о подопечном, в отношении которого подается
настоящее заявление

Фамилия	Иванов 	Имя	Петр 	
Отчество	Сергеевич 	Дата рождения	01.01.2012	

В соответствии с приказом Социального управления города Пензы от 07.10.2025 № 123 __________________________________________________________
                   (указываются сведения о реквизитах акта органа опеки и
                                       попечительства
___________________________________________________________________________
    о назначении несовершеннолетнему гражданину опекуна или попечителя,
                    исполняющего обязанности возмездно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

я  назначен(а) опекуном (попечителем), исполняющим обязанности возмездно, в
связи с чем прошу заключить со мной договор о приемной семье
В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении государственной
услуги, решение прошу:

┌─х┐
└─┘ вручить лично;

┌─┐
└─┘ направить     почтой     на     бумажном     носителе     по    адресу:
___________________________________________________________________________
              (заполняется при направлении решения по почте)

Дата                                                      Подпись заявителя

Я                                                                       даю
_Социальному управлению города Пензы, __________________________________________________________________________
               (наименования органа опеки и попечительства)
_________________г. Пенза, ул. ИТР, 1 б __________________________________________________________________________
           (адрес местонахождения органа опеки и попечительства)

согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою
личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и выдавшем его
органе,   адрес   места   жительства   (регистрации),   адрес  фактического
проживания.
    Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью  предоставления  мне  государственной  услуги  "Назначение  и выплата
вознаграждения  за  счет  средств  бюджета  Пензенской  области опекуну или
попечителю,  с  которыми  органы  опеки и попечительства Пензенской области
заключили  договор  об осуществлении опеки или попечительства на возмездных
условиях  на основании договора о приемной семье, а также заключенного до 1
сентября  2008  года  договора  о передаче ребенка на воспитание в приемную
семью".
    С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор,  систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами, уточнение,
использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
    Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
    Данное соглашение действует на период:
    1.  Предоставления  мне  государственной  услуги  "Назначение и выплата
вознаграждения  за  счет  средств  бюджета  Пензенской  области опекуну или
попечителю,  с  которыми  органы  опеки и попечительства Пензенской области
заключили  договор  об осуществлении опеки или попечительства на возмездных
условиях  на основании договора о приемной семье, а также заключенного до 1
сентября  2008  года  договора  о передаче ребенка на воспитание в приемную
семью";
    2.   Хранения   моих  персональных  данных  в  архиве  органа  опеки  и
попечительства.
    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.

Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства