Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 23

Заявление принято	«		»		20		 г.,		Территориальный отдел ЗАГС Ленинского района 
г. Пензы	
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
		Никитина	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		Нина	
		Яковлевна	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
			
		52-55-86	
		(контактный телефон)	
		паспорт гражданина России	
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
			
		серия	5647	№	142589	,	ОУФМС России 	
		по г. Пензе	
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,	
				
		14.03.2013	
		(дата выдачи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ
ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:
1. Запись акта о (об)	заключении брака	№	2589	
от «	15	»	апреля		1986	 г.,	Дворец бракосочетания г. Пензы	
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
Никитин Степан Васильевич	,	
Вдовина Нина Яковливна	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с	Яковливна	
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на	Яковлевна	
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

2. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

3. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	

исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

4. Запись акта о (об)		№		
от «		»				 г.,		
							(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
	,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)		
исправить (изменить) с		
	(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению))	
	
исправить (изменить) на		
	(указать сведения после исправления (изменения))	
	.	

Причина исправления/изменения:	орфографическая ошибка	

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:

Фамилия	Никитина	
Имя	Нина	
Отчество	Яковлевна	
Дата рождения	«	28	»	мая		1965	 г.	
								
Место рождения	г. Пенза	
Место жительства	г. Пенза, ул. Светлая, д. 13	
Отношение к военной службе
(отметить знаком V)		
			военнообязанный	V	невоеннообязанный	

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
свидетельство о заключении брака	

	

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения

в записи актов гражданского состояния:	свидетельство о рождении заявительницы	

	

«		»		20		 г.		
							(подпись)