В государственную инспекцию гостехнадзора  Пензенской области
(наименование инспекции)
от  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		, место рождения		
			(республика,	

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей)  
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы)

	серия(и)		номер(а)		,	
выдан(ы)  
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить к экзамену на право управления самоходными машинами в связи с окончанием подготовки  
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид  

серия	-	номер	-	категории (квалификации)	-	
получал(а)  -
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю  

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных

“		”		20		г.		
							(подпись)	
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты  

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
“		”		20		г.	
							
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

допустить к экзаменам (экзамену), отказать в допуске к экзаменам (экзамену)

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
“		”		20		г.