Наименование органа опеки
и попечительства

Согласие
на обмен жилыми помещениями родителя или опекуна малолетнего
гражданина, не достигшего возраста 14 лет, являющегося
членом семьи нанимателя данных жилых помещений

1. Сведения о родителе или опекуне:

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Статус (родитель, опекун и др.)		
Наименование документа, удостоверяющего личность		
серия и номер документа		
когда выдан		
кем выдан		
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)		

2. Сведения о малолетнем, в отношении которого дается
согласие:

Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Свидетельство о рождении		
серия, номер		
когда выдано		
кем выдано		

Согласен на обмен жилого помещения, предоставленного по договору социального найма, с сохранением за малолетним, законным представителем которого я являюсь, права пользования жилым помещением.

3. Сведения о жилом помещении, в котором проживает
в качестве члена семьи малолетний:

Реквизиты договора социального найма		
Адрес		
Общая площадь жилого помещения		
Жилая площадь		
Количество комнат		

4. Сведения о жилом помещении, в котором будет проживать
в качестве члена семьи малолетний:

Реквизиты договора социального найма		
Адрес		
Общая площадь жилого помещения		
Жилая площадь		
Количество комнат		

    Дата                                                  Подпись заявителя

    Я                                                                   даю
___________________________________________________________________________
                наименование органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени,
отчества,   номера   основного  документа,  удостоверяющего  мою  личность,
сведений  о  дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса
места жительства (регистрации), адреса фактического проживания.

    Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью  предоставления  государственной  услуги  "Согласие  на  обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор;  систематизация; накопление; автоматизированная обработка;
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами; уточнение;
использование;   обезличивание;  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
    Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
    Данное соглашение действует на период:
    1.  Предоставления  государственной  услуги  "Согласие  на обмен жилыми
помещениями,  которые  предоставлены  по  договорам  социального  найма и в
которых  проживают несовершеннолетние, являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений".
    2.   Хранения   моих  персональных  данных  в  архиве  органа  опеки  и
попечительства.
    Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.

Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства