Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 9

Заявление поступило:		Государственная регистрация расторжения брака
	
	личный прием		по согласованию с лицами, расторгающими брак,

	через Единый портал государственных
		назначена на	«		»		20		г.	
и муниципальных услуг (функций)		территориальный отдел ЗАГС Первомайского района 
г. Пензы	
	через многофункциональный центр
		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
предоставления государственных и муниципальных
		Иванов	
услуг		Иван	
Заявление принято	«		»		20		 г.,		Иванович	
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)	
		Иванова Нина	,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		Владимировна	
Запись акта о расторжении брака		(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)	
№			89652478589	
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она	
Фамилия	Иванов	Иванова	
Имя	Иван	Нина	
Отчество	Иванович	Васильевна	
Дата рождения	«	14	»	января		1987	 г.	«	15	»	августа		1989	 г.	
									
Место рождения	г. Пенза	г. Пенза	
Гражданство	Гражданин России	Гражданка России	
Национальность	русский	русская	
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:	V	высшее	Профессиональное:		высшее	
			
			неполное высшее		среднее			неполное высшее	V	среднее	
							
			начальное			начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Начальное			Начальное	
			
			Не имею			Не имею	

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)	первый	первый	
Место жительства	г. Пенза, ул. Красная, д. 11	г. Пенза, ул. Красная, д. 11	
Документ,
удостоверяющий
личность		паспорт гражданина Российской Федерации			паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
		серия	5617	№	149365	,			серия	5611	№	568974	,		
		ОУФМС России по Пензенской			ОУФМС России по Пензенской		
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
		области в г. Пензе			области в г. Пензе		
			,				,		
		14.11.2010			17.06.2015		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
Территориальный отдел ЗАГС Первомайского района г. Пензы	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №	205	от «	05	»	июня		2015	г.	

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему	Иванов	
ей	Иванова	

			
(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		 г.