Министерство сельского хозяйства
                                                         Пензенской области

    ЗАЯВЛЕНИЕ
       о предоставлении лицензии

_____________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения (места жительства): __________________________________
________________________________________________________________________________
Данные    документа,    удостоверяющего    личность   (для   индивидуальных
предпринимателей), ___________________________________________________________

Почтовый адрес, индекс:

	

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений о заявителе в
ЕГРЮЛ (ЕГРИП), _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ОГРН																

Дата регистрации _______________________

Данные о постановке на учет в налоговом органе

ИНН													

КПП													

Дата постановки на учет _______________________________________________________
Руководитель __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Телефоны ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)_________________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по___________________________________________________________________________
(вид деятельности, работ, услуг)
по адресу: ________________________________________________________________
(место нахождения территориально обособленных объектов)
___________________________________________________________________________

Реквизиты  документов о  регистрации права  на   земельные участки, здания, строения,   сооружения   и   помещения  в  Едином  государственном  реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Руководитель _________________/______________________/
                                             (подпись)            (Ф.И.О.)

"____" ___________________ 20 __ г.