Утверждена
Приказом МПР России
от 23.04.2008 № 102
Форма заявления
о предоставлении водного объекта в пользование

(Федеральное агентство водных ресурсов или его территориальный орган, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя – физического лица
или индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		
ОГРН		ОКПО		
ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		
ОКАТО				
действующего на основании
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		20		г.		
							(когда и кем выдан)	

Место нахождения (юридический адрес)  

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения  

паспорт серии		№		код подразделения		

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		20		г.		
							(когда и кем выдан)	
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон		
действующий от имени юридического лица:

	без доверенности		
		(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)	
	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)	
“		”		20		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части)

(географические координаты участка водопользования)
для  
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью  
(указывается цель водопользования)
в		водопользование	
	(совместное, обособленное)		
с размещением на водном объекте  
(указываются размещаемые на водном объекте

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования  
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта,
тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2;
расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт·час/год)
Срок водопользования с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 – 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 “О подготовке и заключении договора водопользования”.)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
	(дата и время подачи заявления)	

	/		
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)	
Номер записи в форме учета входящих документов