Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 22

Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта о рождении			
№			(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
от	«		»		20		 г.			,	
			
		(адрес места жительства)	
			,	
			
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия		№		,	
			
		(наименование органа, выдавшего документ)	
			,		
				(дата выдачи)	
			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ
С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО
ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия		
имя		
отчество		
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта о рождении №		от «		»				г.,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		
дата рождения матери	«		»				 г.	
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
	внести следующие сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)		
имя		
отчество		
	исключить сведения об отце ребенка:	
фамилия (по моей фамилии)		
имя		
отчество		
	изменить сведения об отце ребенка:	
имя		 на имя		
отчество		 на отчество		
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

«		»		20		 г.		
							(подпись)